1 GESTIONE CANDIDATO
2 DATI MEDICI
3 DATI ATTIVITA’ DI VOLO
4 ANAMNESI
5 ANAMNESI FAMILIARE
6 SOLO PER FEMMINE
7 SALUTE MENTALE - mini questionario
8 FASE FINALE/DOCUMENTI
Modulo di richiesta del certificato medico
Classe 1
Per quanto indicato nel puno (1)
Per quanto indicato nel puno (2)
GESTIONE CANDIDATO

Se non conoscesse i dati sotto richiesti le chiediamo di portare al momento della visita o di caricare in fase di caricamento documenti, l’ultima visita oculistica, la prescrizione lenti o, se utilizzatore di lenti a contatto, le scatole delle lenti.

Numero Licenza CLASSE 1 non applicabile
Domicilio / Recapito postale
DATI MEDICI
DATI ATTIVITA’ DI VOLO
ANAMNESI
ANAMNESI FAMILIARE
SOLO PER FEMMINE
SALUTE MENTALE

INSTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE

Vi invitiamo a leggere attentamente l’elenco di affermazioni che trovate nella pagina seguente e di selezionare la risposta che più accuratamente riflette i vostri pensieri e le vostre attività. Per ciascuna affermazione sono possibili cinque risposte. Selezionate la risposta che più si avvicina a quello che ritenere di possa applicare a voi. Rispondete sempre alle domande senza tralasciarne alcuna e lavorate da soli senza effettuare interruzioni.

DICHIARAZIONE

Dichiaro di aver attentamente considerato le risposte date e che sono complete e corrette al meglio delle mie convinzioni e che non ho nascosto alcuna informazione pertinente o fatto dichiarazioni fuorvianti. Comprendo che, se ho rilasciato dichiarazioni false o fuorvianti in relazione a questa richiesta o ho omesso di rilasciare informazioni mediche di supporto, l’autorità di rilascio delle licenze, può rifiutarmi di concedermi un certificato medico o può ritirare qualsiasi certificato medico concesso, senza pregiudizio per qualsiasi altra azione applicabile ai sensi del diritto nazionale.

Dichiaro

CONSENSO AL RILASCIO DI INFORMAZIONI MEDICHE

Con la presente autorizzo il rilascio di tutte le informazioni contenute in questo rapporto e di tutti gli allegati all’AME e, ove necessario, all’esaminatore medico dell’autorità di rilascio delle licenze, riconoscendo che questi documenti o i dati archiviati elettronicamente devono essere utilizzati per il completamento per il rilascio delle licenze, a condizione che io o il mio medico possiamo accedervi secondo la legislazione nazionale. La riservatezza medica sarà sempre rispettata.

Acconsento

Le domande si riferiscono all’ultimo anno o all’ultimo periodo di validità del certificato medico

Domande relative all’ultimo anno o all’ultimo periodo di validità del certificato medico.

FASE FINALE E CARICAMENTO DOCUMENTAZIONE

Concedo incondizionatamente, in piattaforma EMPIC-MED di ENAC/EASA, il permesso di lettura, consultazione, ed estrazione di tutta la documentazione presente nella suddetta piattaforma.

Ho preso visione del certificato anamnestico – certificazione di volo e sotto la mia personale responsabilità:

Presa visione, conferma quanto a punto (1)
Presa visione, conferma quanto a punto (2)
Presa visione, conferma quanto a punto (3)
Presa visione, conferma quanto a punto (4)
Presa visione, conferma quanto a punto (5)
Presa visione, conferma quanto a punto (6)

Si allega quanto segue:

Se si dispone di documentazione da sottoporre all’esaminatore aero-medico:

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