CERTIFICATO ANAMNESTICO – CERTIFICAZIONE DI VOLO

Nell’ambito dell’accertamento medico-legale dell’idoneità psico-fisica, come previsto dalla vigente normativa specifica, per una certificazione di volo

DICHIARA SOTTO PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA’

  1. di essere in stato di buona Salute psico-fisica generale, quindi espressamente di non presentare né disturbi né sintomi né segni né limitazioni né altri problemi psico-fisici di rilievo, anche in esiti di eventuali patologie pregresse, tali costituire pregiudizio, anche solo ipotetico e da valutare, per l’attività di volo, per la quale richiesta certificazione medica di idoneità psico-fisica;
  2. di aver letto e compreso in ogni sua parte e di aver compilato in modo completo, corretto, esaustivo e del tutto veritiero il documento somministrato denominato “MODULO DI RICHIESTA DEL CERTIFICATO MEDICO”, predisposto da ENAC (Ente Nazionale per la Aviazione Civile) per una approfondita, scrupolosa e mirata indagine anamnestica per la certificazione medica di idoneità psico-fisica alle attività di volo, professionali e non;
  3. di non essere a conoscenza di malattie, pregresse o in atto, oltre a quelle eventualmente indicate nel documento di cui al punto 2., che verrà firmato in presenza del Medico esaminatore, che si è reso totalmente disponibile a fornire chiarimenti e supporto tecnico nella compilazione;
  4. di autocertificare, ai sensi del D.P.R. 445/2000, i contenuti tutti del documento firmato di cui al punto 2, assumendosi personalmente responsabilità sia civili sia espressamente penali, dando qui atto dei contenuti dell’art. 75 (“Decadenza dai benefici – 1. Fermo restando quanto previsto dall’articolo 76, qualora dal controllo di cui all’articolo 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera”) e dell’art. 76 (“Norme penali – Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. 2. L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. 4. Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.”) del D.P.R. 445/2000;
  5. che nell’evenienza di dichiarazioni false, non veritiere, incomplete, ingannevoli e/o reticenti, il Medico esaminatore è completamente sollevato da qualsiasi responsabilità in relazione alla certificazione da lui emessa di idoneità psico-fisica alla attività di volo;
  6. che nell’evenienza di dichiarazioni false, non veritiere, incomplete, ingannevoli e/o reticenti, potranno essere avviati a cura delle competi Autorità, d’ufficio o su istanza, provvedimenti amministrativi (diniego di rilascio, revisione, revoca, etc.) dei propri titoli autorizzativi ad attività di volo.

Firma autografa delle suddette dichiarazioni anamnestiche verrà raccolta dal Medico esaminatore su modulo cartaceo.